Geviş Getirme Bozukluğu

GİRİŞ:

Geviş getirme ya da ruminasyon bozukluğu, [1] besinin yutulduktan ya da kısmen sindirildikten sonra, tekrar ağza geri getirilmesi ve çiğneme işlemlerinin tekrarlanması şeklinde ifade edilen bir davranış problemidir. İstem dışı oluşan ve kişilerde alışkanlık haline gelen bu tekrarlamalar esnasında kişide tiksinme, mide bulantısı, kusma gibi hisler görülmemektedir. DSM 5’in Türkçeleştirmesini yapan Öztürk, Ruminasyon teriminin yetersiz kaldığını, geviş getirmenin daha doğru bir ifade olduğunu söylemektedir.[2] DSM 4 ve DSM 5 ölçütleri bakımından kategori değişikliğine uğrayan bu davranış bozukluğu; cinsiyet ve yaş bakımından benzer bir dağılım göstermektedir. Bu çalışmada, DSM4 ve DSM5 tanıları bakımından yaşanan değişikliğe değinilecek ve davranış bozukluğu ile ilgili literatür taraması yapılacaktır. Geviş getirme bozukluğunun yaşa, cinsiyete ve ülkelere dağılımı incelenecek ve sebepleri irdelenecektir. Bunun yanında geviş getirmenin ana sebepleri ile tedavi yöntemleri üzerinde durulacaktır.

 

1. DSM 5’te Yaşanan Değişiklik:

Geviş getirme bozukluğu, DSM4 tanı ölçeğinde İlk Kez Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenlik Döneminde Tanısı Konan Rahatsızlıklar başlığı altında incelenmekteydi. Dolayısı ile ilerleyen yaş gruplarında görülen şikayetler, başka davranış bozuklukları ile ilişkilendirilmekteydi. DSM 5 ölçeğinin yayınlanması esnasında söz konusu kategorisi kaldırıldı. Geviş getirme bozukluğu, DSM 5 sınıflandırılmasında “beslenme ve yeme bozuklukları” başlığı altına alındı. Dolayısı ile bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tanısı koyulma kriteri de kendiliğinden kalkmış oldu. [3]

DSM 5 kriterleri hazırlanırken geviş getirme bozukluğuna dair açıklamalar daha anlaşılır hale getirildi. [4]Yeni hali ile ileri yetişkinlerin de sınıflamaya dahil edilmesi sağlandı. Bir davranışın geviş getirme bozukluğu kapsamında değerlendirilebilmesi için DSM 5’te aranan şartlar şöyledir:

• En az bir ay süreyle, sık sık yediği yiyeceği geri çıkarma. Çıkarılan yiyecek yeniden çiğnenebilir, yeniden yutulabillr ya da dışarı tükürülebilir.
• Sık sık geri çıkarma, eşlik eden bir mide-bağırsak hastalığına ya da başka bir sağlık durumuna (örn. gastroözefageal reflü, pilor stenozu) bağlanamaz.
• Bu yeme bozukluğu, yalnızca anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza, tıkınırcasına yeme bozukluğu ya da kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğunun gidişin sırasında ortaya çıkmamaktadır.
• Bu belirtiler, başka bir ruhsal bozukluk bağlamında ortaya çıkıyorsa (örn. anlıksal yetiyitimi [anlıksal gelişimsel bozukluk] ya da başka bir nörogelişimse) bozukluk) ayrıca klinik değerlendirilmeyi gerektirecek denli ağırdır.
• Yatışmış: Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu için tanı ölçütleri daha önce tam olarak karşılandıktan sonra artık uzunca bir süredir karşılanmamaktadır.

2. Geviş Getirme Etiyolojisi (Sebepleri)

Geviş getirme daha çok koyun ve keçilerde görülen, hatta onlarla özdeşleşen, yenilen besinlerin daha kolay sindirilebilmesi için önemli bir işlev gören fizyolojik bir eylemdir. Ancak insanın biyolojik yapısı bakımından geviş getirmeye gerek yoktur. Bunun DSM 5’teki gibi bir ay sürmesi, sürekli tekrarlanması ve bundan rahatsızlık duyulmaması gibi durumlar patolojik bir olgudur. Geviş getirme, görülme sıklığına göre bebekler, çocuklar ve ergenler nezdinden düşünülmüştür. Çocuk psikiyatrlarının üzerinde durduğu ve çalışmalar yaptığı bir alan olmuştur. Ancak zaman görülme yaşının artması, rahatsızlığın sadece küçük yaş grupları ile ilgili olmadığını göstermiştir. [5]

Geviş getirme bozukluğu, birçok etkenin bir araya gelmesinden kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalar kültürel, sosyolojik, ekonomik, psikolojik ve biyolojik yönlerinin olduğunu göstermektedir. Olumsuz alışkanlıkların yoğun olduğu çevrede yetişen ya da yoğun stres altında yaşayan bireyler, ruminasyona yakındır. Kötü beslenen ve özellikle susuz kalan bebeklerde görülme sıklığı daha fazladır.

Geviş getirme bozukluğunun önemli sebeplerinden birisi de erken yaşlarda anne ile kurulan bağın eksikliğidir. İlgiye muhtaç oldukları dönemde annesi tarafından ihmal edilen, tepkisiz bırakılan, maddi ya da manevi olarak ihmal edilen bireylerde geviş getirme bozukluğu riski daha çoktur. Bu dönemdeki çocuklara daha fazla dikkat edilmelidir. Çünkü kendini anlatma ve kontrol alma yetilerinin zayıflığı nedeniyle bu dönemde ölüm yaşanabilmektedir. [6]

Geviş getirme davranışı ile zeka geriliği arasında anlamlı bir ilişki mevcuttur. Zeka geriliği yaşayan bireylerin enerjilerini harcamak ve genel anlamda yatışmak amacıyla geviş getirmeye başvurdukları söylenmektedir. Büyük ölçekli çalışmalara rağmen geviş getirme bozukluğunun fiziksel sebepleri kesin şekilde saptanamamıştır. Burada sadece reflü ve gastrit gibi hastalıkların geviş getirme bozukluğunu tetiklediği belirtilmekle beraber, bulantı hissinin olmaması geviş getirmeyi daha karmaşık bir hale getirmektedir. [7]

3. Ruminasyon Bozukluğu İle İlişkili Bozukluklar

Geviş getirme bozukluğu gerek DSM 4’te gerekse DSM’te diğer yeme bozuklukları ile birlikte anılmaktadır. Özellikle tanı ölçeğinden de görüleceği üzere çoğunlukla Pika bozukluğu, anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza, tıkınırcasına yeme bozukluğu ya da kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu ile ilişkilidir. Geri çıkarma bozukluğu olan kişide ruminasyon tespiti yapabilmek öncelikle diğer bozuklukların olmamasına bağlıdır. Davranış bozukluğu olmamakla birlikte özafegal reflü hastalığı ruminasyon tanısında belirleyicidir. Çoğu zaman aralarındaki fark ancak bir röntgen çekimi sonrasında anlaşılabilmektedir.

4. Ruminasyon Tanı Ölçekleri

Biyolojik olarak nedenlerin ortaya koyulamaması geviş getirme bozukluğunun tanısını zorlaştırmaktadır. Davranışın gözlem yoluyla incelenmesi ve tanı kriterlerinin bağımsız şekilde değerlendirilmesi gerekmektedir. Geviş getirme bozukluğunda, öncelikle en önemli kriter her şeyin normal oluşudur. Başka bir ifade ile, geri çıkarma bozukluğu yaşayan bireyin, yeme ve içme ile ilgili davranışları normaldir. Sadece bunlara ek olarak geri çıkarma gerçekleşmektedir.

Davranış bozukluğunun ayırt edici görünümlerinden birisi de bireyde hoşnutsuzluk olmamasıdır. Normal şartlarda bireyler, kusma hissi geldiğinde dahi kendilerini kötü hissetmekte ve tedbir almaktadır. Mideden gelen koku ya da sesler, bireyi olumsuz etkilemektedir. Oysa geviş getirme bozukluğunda birey bunu normal algılamakta ve gerektiğinde toplum içinde de istem dışı tekrarlamaktadır.

DSM 5’ten de görüleceği üzere geri çıkarma, yemeklerden sonra ortalama 15 dakika içerisinde olmaktadır. Bu süre bireysel özelliklere göre kısalabilmekte ya da uzayabilmektedir. Tekrarlama süresi 2 saate kadar çıkabilmektedir. Davranış bozukluğu tanısı koyabilmek için başlangıçtan sonra en az bir ay geçmesi gerekmektedir. Geviş getirme bozukluğunun sebepleri kadar sonuçları da tanılamada faydalı olmaktadır. Geri çıkarma problemi yaşayan bireylerde zamanla halsizlik, dirençsizlik, zayıflama ve diş etlerinde yıpranma gibi sonuçlar görülebilmektedir. Nadiren de olsa geviş getirme anında bireyler aşırı kızgınlık hali yaşanmaktadır. Ergenlerde dönemin verdiği özelliklerle beraber toplumdan uzaklaşamaya sebep olabilmektedir.  [8]

Bazı yabancı kaynaklarda ağız kokusu, hazımsızlık, karın ağrısı, diş çürüğü ve çatlamış dudaklarında geviş getirme bozukluğu ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir. [9] Tanı kriterlerinin bireyler olup olmadığının belirlenmesi amacıyla ikili görüşme yapılmaktadır. PARDI [10]tekniğine başvurulmaktadır. Ayrıca bu süreçte EDA[11] formlarından yararlanılmaktadır. Özellikle ruminasyon bozukluğunu andıran diğer fiziki belirtilen ya da davranış bozukluklarının ayırt edilmesi gerekmektedir.

5. Ruminasyon Epidemiyolojisi (Dağılımı)

Görülme sıklığı bakımından geviş getirme bozukluğu yaygın bir bozukluk değildir. Bu nedenle sahadan elde edilen verilen oldukça kısıtlıdır. geviş getirme bozukluğu her yaştan kişide görülebilmektedir. Özellikle gelişim bozukluğu ya da zeka geriliği olan bireylerde çok ileri yaşlarda rastlanılmaktadır. Ancak sağlıklı bebeklerde genellikle 3. aydan başlamakta ve bir yaşa kadar görülmektedir.

Cinsiyet dağılımı bakımından geviş getirme bozukluğu kadınlara nazaran erkeklerde daha çok görülmektedir. Bu durum; kadınların şişkinlik, gerginlik, bağırsak hastalıkları gibi problemler dolayısı daha fazla tedavi ihtiyacı duymasına dayandırılmaktadır. Buna karşın Tosun, kadın ve erkekler arasında anlamlı bir farkın olmadığını belirtmektedir.[12] Kolombiya’da 4 yaş ve altı 1231 çocuk ile yapılan bir araştırmada geviş getirme bozukluğunun görülme sıklığı %4.7 olarak ölçülmüştür. Ancak aynı oran zeka geriliği olan çocuklar arasında %10’a kadar çıkmaktadır.

geviş getirme daha çok çocuklarda görülmektedir. Ergenlik yaşının üstünde olan bireyler arasındaki görülme sıklığı %0.9 düzeyindedir. Ve yetişkinlerde genellikle başka bir rahatsızlık ile beraber görülmektedir. Kas ağrısı ve diğer yeme bozukluğu ile başvuran hastaların %8’lik bir diliminde geviş getirme bozukluğuna da rastlanılmaktadır.

6. Dünyada Yapılan Bazı Araştırmalar

Çocuklar ile ergenlerde geviş getirmenin yaygınlığına ve belirtilerinin neler olduğuna dair Sri Lanka’da 4 ilden 8 farklı okuldan 10-16 yaş arası öğrencilerden oluşan bir örneklem seçilmiş, anket ve gözlemlerler araştırma yapılmıştır. Araştırmaya 2163 öğrenci dahil edilmiştir. Katılanların %55’lik kısmı erkek öğrencilerden oluşturulmuştur. Çalışmalar sonunda öğrencilerin %5.1’lik kısmın geviş getirme semptomlarına rastlanılmıştır. Gruptaki erkeklerin kendi içerisindeki dağılımı da genel kitleyle uyumludur. Geviş getirme davranışı izlenen öğrencilerin %95’lik kısmında yemekten sonraki 2 saatlik zaman diliminde geri çıkarma görülmüştür. Bu öğrencilerden sadece %26.4’ü geri çıkarılan gıdayı tükürmüştür. Araştırmanın ilginç yanını ise günlük semptomların görülme oranı oluşturmaktadır. Buna göre geviş getirme davranış bozukluğu olan öğrencilerin sadece %8.2’sinde günlük belirtiler baş göstermektedir. [13]

7. Ruminasyon Bozukluğunda Tedavi

geviş getirme bozukluğu hastalarının çoğunluğu ekstra bir tedavi görmeksizin bu davranış bozukluğunu atlatmaktadır. Çocukların gelişim dönemleri ilerledikçe bozukluğun etkileri azalmaktadır. Ancak yetişkinlerde baş gösteren geviş getirme daha kronik bir yapıdadır. Geviş getirme bozukluğunun tedavisinde klinik temelli randomize kontrollü çalışmalar[14]ile oldukça sonuç alınabilmektedir. Ancak bu yöntemde başarının artması sebeplerin ortaya konulmasına bağlıdır. Ancak geviş getirme bozukluğu sebep verileri bakımından yeterli bir zemin içermemektedir.

Geri çıkarma bozukluğunun tedavisinde davranışçı terapiden de yararlanılmaktadır.[15] Bireyin kendini dinlemesi, hissetmesi, uyaranların fark edilmesi ve daha sonra çeşitli gevşeme egzersizleri ile alışkanlık tersine çevrilebilmektedir. Bazı geviş getirme bozukluğu vakalarında solunum egzersizi yaptırılan bireylerin alışkanlıklarını unuttukları gözlemlenmiştir. Davranışçı terapi özellikle ergenlerde çok yönlü bir gelişme sağlamıştır. Duyarsızlaştırma terapileri etkin bir tedavi olarak düşünülmektedir. [16]

geviş getirme bozukluğunun tedavisinde ilaç tedavisinden de yararlanılmaktadır. Bu kapsamda bireylere antipsikotik levosulprid kullandırılmış ve 8 aylık bir düzenli kullanım sonunda 3’te 1’lik bir tedavi oranına ulaşılmıştır. Yine plesebo çalışmaları etkili olmuştur. Tedavinin bir diğer ayağında ise çocukların bakımları ile sorumlu olan kişiler bulunmaktadır. Anne, baba ve çocuk bakıcıların eğitilmeleri de gerekmektedir. [17]

8. Geviş Getirme Bozukluğu ve Bağlanma

Yeme bozuklukları ile bağlanma stili arasında sıkı bir bağ bulunmaktadır. Özellikle yeme bozukluğu yaşayan kadınlarda ayrılma anksiyetesi ile güvensiz bağlanma stilinin geliştiği görülmektedir. Yine geviş getirmenin de içerisinde bulunduğu yeme bozukluğunda, bozukluk yaşayanların %96’sının aşırı kaygı yaşadıkları gözlenmektedir. Birçok farklı çalışmada güvensiz bağlanma ile yeme bozukluğu arasında sıkı bir bağlantı tespit edilmiştir. Ülkemizde de genel ölçümlere uygun şekilde başvurucuların büyük çoğunluğunda aşırı stres ve kaygı göze çarpmaktadır. Bu bilgiden yararlanarak anoreksiya nevroza gibi bozukluklar baba kız ilişkisine odaklanılarak tedavi geliştirebilmektedir. [18]

SONUÇ:

Geviş getirme bozukluğu, farklı sebeplerle dayandırılan ancak fizyolojik olarak kesin bir şekilde açıklanamayan davranış bozukluğudur. DSM 5 tanımlamasından önce yapılan tüm çalışmalar ergenlik, ergen çocukluk ve bebeklik dönemine aittir. DSM 5’in uygulanmasından sonra yetişkinlerde veri tablosu oluşmaya başlayacaktır.

Geviş getirme çoğunlukla diğer yemek bozuklukları ve bağırsak hastalıkları ile karıştırılmaktadır. Yaygınlık düzeyi yüksek olmadığından belirgin bir farklılık da görülmemektedir. Geviş getirme yeme bozukluğuna dair bilişse davranışçı terapilerin, duyarsızlaştırma tekniklerinin başarısı oldukça iyidir. İlaç destek tedavileri de tedaviye katkı sunmaktadır.

Ülkemiz bakımından değerlendirildiğinde geviş getirme bozukluğuna dair yapılan çalışmaların yetersiz olduğu anlaşılmaktadır. Kaçar ve Çiçek tarafından yapılan araştırma en kapsamlı tek araştırma olarak dikkat çekmektedir. Akademik çalışmalar bulunmamakla birlikte Google dokümanlarının da DSM 5 tekrarından ibaret olduğu görülmektedir.

Genellikle yeme bozuklukları ve bağlanma arasındaki ilişkiyi irdeleyen akademik kaynaklara rastlanılmaktadır. Ama bunlar içerisinde de geviş getirme ile ilgili özel bir veri analizi yer almamaktadır. Yabancı kaynaklar irdelendiğinde okullarda araştırmaların yapıldığı, hastanelerin geviş getirme bozukluğu ile ilgili özel terapist çalıştırdığı tespit edilmiştir. Bu eksiklik, ülkemizde bilişsel davranışçı terapist yetersizliğini de düşündürmektedir.

[1] Geviş getirme anlamı taşıyan Latince kökenli “rumine” kelimesinden türemiştir.

[2] Öztürk Türk Psikiyatri Derneği için kaleme aldığı yazısında düşüncelerini şöyle ifade etmektedir: Rumination karşılığında “geri çıkarma” yetersiz kalıyor. Eylemin içinde “geri çıkarıp çiğneme” var. Geviş getirme tam çevirisi ama insana uymuyor. İngilizcede insana uyuyor, çünkü “rumination” aynı zamanda fazla düşünme, sürekli kurma anlamını da taşıyor. Tek sözcükle karşılık bulmak zorunda değiliz. Ben şimdilik “geri çıkarıp çiğneme” öneriyorum. Daha iyisi bulunabilir.

[3] Kaçar ve Çiçek, 2019: 348

[4] Maner, 2020

[5] Kaçar ve Çiçek, 2019: 350

[6] Tosun, 2017:1

[7] Kaçar ve Çiçek, 2019: 351

[8] Tosun, 2017:1

[9] WEBMD, 2020

[10]Pika, Kaçıngan Yiyecek Alımı Bozukluğu ve Ruminasyon Bozukluğu Görüşmesi

[11] Yeme Bozukluğu Değerlendirme Formu

[12] Tosun, 2017:1

[13] NCBİ, 2012

[14] Kanıt değeri yüksek olan ve sıra ile dahil etme tekniğinin kullanıldığı çalışmalardır. Narenciye ürünlerinin davranış bozukluklarında iyi geldiğinin keşfedilmesi ile başlayan çalışmalar, 1800’lü yılların başından beri uygulanmaktadır.

[15] Sun, 2016:1

[16] Tosun, 2017:1

[17] Kaçar ve Çiçek, 2019: 354

[18] Karataş ve Bıkmaz, 2019: 629